ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS

DEFINISI

Endometriosis adalah pertumbuhan kelenjar endometrium dan stroma yang berasal dari rahim. Endometrium adalah lapisan yang terdapat pada rahim. Apabila seorang wanita tidak hamil, lapisan tersebut tumbuh dan kemudian meluruh setiap bulannya, hal ini disebut menstruasi. Pada endometriosis, lapisan yang menyerupai endometrium tumbuh dan ditemukan di luar rahim. Lapisan endometrium yang terdapat di luar rahim juga berespon terhadap siklus menstruasi, sama seperti lapisan endometrium di dalam rahim dimana pada menstruasi, lapisan endometrium akan meluruh dan berdarah, baik lapisan yang terdapat di dalam maupun luar rahim. Bagaimanapun juga lapisan endometrium yang berada di luar rahim tidak memiliki jalan keluar untuk perdarahan yang dialaminya setiap bulan sehingga lapisan disekitarnya akan meradang dan membengkak. Endometriosis sering ditemukan di indung telur, saluran tuba, daerah antara vagina dan rektum, dan di rongga panggul. Namun endometriosis dapat  ditemukan di seluruh bagian tubuh seorang wanita, seperti di paru-paru yang dapat menyebabkan batuk darah dan sesak napas.

¡  Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan yang hanya ada dalam rahim, dapat ditemukan di bagian lain dalam tubuh.

¡  Endometriosis adalah penyakit yang berkaitan dengan hormon estrogen dalam darah.

¡  Endometriosis adalah penyakit yang dipicu pertumbuhan jaringan endometrium di luar rongga rahim.

ETIOLOGI

1. Aliran balik darah haid.
Hal ini terjadi akibat terhambatnya proses aliran keluar darah haid melalui saluran leher rahim, misalnya karena adanya tumor leher rahim.

2. Metaplasia coelomic.
Secara embrional organ genital, selaput dinding perut dan organ pelvis berasal dari jaringan sel embrional yang sama. Jaringan tersebut dapat berubah bentuk jika terekspos secara hormonal dan infeksi kronis.

3. Hormonal.
Seperti halnya endometrium, sel endometriosis berkembang dan menyusut di bawah pengaruh hormon estrogen. Pemberian obat-obatan dan makanan yang memiliki potensi estrogen tinggi akan mengakibatkan meningkatnya aktivitas sel endometriosis.

4. Mekanik.
Tindakan operasi kandungan terutama saat haid yang berhubungan dengan tingginya tumpahan sel endometriosis ke dalam 'tangga' perut.

5. Penyebaran vaskuler dan limtatik.
Sel endometriosis mengadakan penyebaran ke organ yang jauh lewat pembuluh darah dan pembuluh limtatik n Kekebalan tubuh. Endometriosis banyak dijumpai pada wanita dengan kekebalan tubuh menurun

6. Genetik.
Endometriosis dijumpai pada perempuan dalam keluarga yang sama. Risiko mengidap gangguan ini dari factor ibu sekitar 8,1% dan factor saudara 5,9%.

Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi beberapa ahli mengemukakan teori berikut:
1.Teori menstruasi retrograd (menstruasi yang bergerak mundur)
Sel-sel endometrium yang dilepaskan pada saat menstruasi bergerak mundur ke tuba
falopii lalu masuk ke dalam panggul atau perut dan tumbuh di dalam rongga
panggul/perut.
2.Teori sistem kekebalan
Kelainan sistem kekebalan menyebabkan jaringan menstruasi tumbuh di daerah selain
rahim.
3.Teori genetik Keluarga tertentu memiliki faktor tertentu yang menyebabkan
kepekaan yang tinggi terhadap endometriosis.
Setiap bulan ovarium menghasilkan hormon yang merangsang sel-sel pada lapisan
rahim untuk membengkak dan menebal (sebagai persiapan terhadap kemungkinan
terjadinya kehamilan). Endometriosis juga memberikan respon yang sama terhadap
sinyal ini, tetapi mereka tidak mampu memisahkan dirinya dari jaringan dan
terlepas selama menstruasi. Kadang terjadi perdarahan ringan tetapi akan segera
membaik dan kembali dirangsang pada siklus menstruasi berikutnya. Proses yang
berlangsung terus menerus ini menyebabkan pembentukan jaringan parut dan
perlengketan di dalam tuba dan ovarium, serta di sekitar fimbrie tuba.
Perlengketan ini bisa menyebabkan pelepasan sel telur dari ovarium ke dalam tuba
falopii terganggu atau tidak terlaksana. Selain itu, perlengketan juga bisa
menyebabkan terhalangnya perjalanan sel telur yang telah dibuahi menuju kerahim.

PATOFISIOLOGIS

Herediter -haid -toksik -sel tubuh abnormal -tubuh -Tuba falopi dan rongga panggulMakrofag(m

imun) -endometriosis –perkembangbiakan-Peredaran darah dan limfe -sel abnorma

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala endometriosis antara lain :
1. Nyeri : dismenore sekunder, dismenore primer yang buruk, dispareunia, nyeri
ovulasi, nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, dan nyeri
pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi, nyeri akibat latihan fisik
atau selama dan setelah hubungan seksual, nyeri pada saat pemeriksaan dalam oleh
dokter
2. Perdarahan abnormal : Hipermenorea, Menoragia, Spotting sebelum menstruasi,
Darah menstruasi yang bewarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir
menstruasi.
3. Keluhan buang air besar dan buang air kecil : nyeri sebelum, pada saat dan
sesudah buang air besar, darah pada feces dan urine, diare, konstipasi dan kolik
(Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica:
Jakarta)

DIAGNOSIS
Seorang wanita dengan gejala yang khas atau infertilitas yang tidak bisa dijelaskan biasanya diduga menderita endometriosis. Sebagai tambahan pemeriksaan laboratorium tertentu bisa membantu seperti kadar Ca - 125 dalam darah dan aktivitas endometrial aromatase. Tapi alat diagnosa yang paling dapat dipercaya adalah dengan laparoskopi, yang dilakukan dengan memasukkan alat laparoskop melalui sayatan kecil di bawah pusar. Dengan alat ini dokter dapat melihat organ-organ panggul, kista dan jaringan endometriosis secara langsung.
Bila berdasarkan riwayat penyakit, gejala, dan tanda-tanda serta pemeriksaan bimanual saja, diagnosis endometriosis sukar dibuat. Hal ini disebabkan karena endometriosis sering menyerupai penyakit lain seperti dismenorea primer, radang pelvis, perlekatan pelvis, uterus miomatus, sindroma kongesti pelvis, salfingitis ismika nodosa, penyakit gastro intestinal, penyakit traktus urinarius dan neoplasma.
Diagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesa dan pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan laparaskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika cavum Douglasi ikut serta dalam endometriosis. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vaginae post perineum, parut laparatomi, dan sebagainya, biopsis dapat memberi kepastian mengenai diagnosis.
Untuk membuat diagnosis yang akurat diperlukan pemeriksaan langsung ke dalam rongga abdomen (endoskopi), laparoskopi. Moeloek, 1983, mengemukakan bahwa pemeriksaan laparaskopi memungkinkan untuk menghindari diagnosis yang salah dan dapat digunakan sebagai evaluasi pengobatan. Pemeriksaan laparaskopi diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis diferensial seperti radang pelvis, keganasan didaerahh pelvis. Cohen pernah melakukan laparoskopi pada 1380 penderita dan mendapatkan diantaranya 320 (23%) penderita dengan endometriosis, 240 penderita diantaranya menderita endometriosis derajat ringan tanpa gejala. Corson dan Garcia, dkk dalam kesempatan yang berbeda, memastikan diagnosis endometriosis dengan laparoskopi yaitu sebesar 61% dan 77% dari penderita yang dicurigai dengan pemeriksaan dalam, ternyata dengan laparoskopi kekeliruan diagnosisnya adalah 54%. Sedangkan terhadap penderita yang dicurigai adanya endometriosis, kesesuaian diagnosis dengan pemeriksaan laparoskopi adalah 70,8%. Pemeriksaan laparoskopi yang paling baik dikerjakan, yaitu pada siklus haid hari ke-15 sampai dengan hari ke 21 dari siklus yang teratur, atau setiap saat pada pasien dengan siklus haid yang tidak teratur.
Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau air kencing pada waktu haid, dapat menjadi petunjuk tentang adanya endometriosis pada rektosigmoid atau pada kandung kencing. Sigmoidoskopi dan sitoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan pada waktu haid.
Differensial diagnosis
Adenomiosis uteri, radang pelvis dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam mendiagnosis. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis, kista ovarium, karsinoma 2.

TERAPI

Terapi endometriosis tergantung pada keparahan penyakit dan kebutuhan pasien. Terapi dengan obat maupun operasi dapat dilakukan. Pilihan terapi mempertimbangkan penghentian masalah kesuburan, mengurangi nyeri hebat dan mempertahankan kesuburan, atau manajemen penanganan terapi nyeri sendiri.

1. Terapi obat --> terapi menggunakan obat dengan mekanisme kerja menekan pengeluaran hormon estrogen menggunakan GnRH antagonis, pil kontrasepsi, progestin, danazol, antiprogesteron, dan obat pereda nyeri

2. Terapi operasi --> dipertimbangkan pada wanita infertil (tidak subur) atau pada wanita yang nyerinya tidak berkurang dengan obat-obatan. Tindakan operasi yang dilakukan adalah histerektomi total (pengangkatan rahim keseluruhan) atau operasi konservatif yang tetap mempertahankan rahim

PENCEGAHAN

Makanan yang mengandung fitoestrogen, seperti kacang kedelai, sayuran hijau dan kacang-kacangan, dapat menurungkan tingkat sirkulasi dari estrogen dalam darah dan tampaknya akan melindungi kita dari penyakit-penyakit seperti endometriosis dan kanker indung telur. Sedang makanan yang tinggi akan lemak jenuh akan meningkatkan konsentrasi estrogen dalam darah.

Meigs berpendapat bahwa kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian itu tidak hanya merupakan profilaksis yang baik terhadap endometriosis, melainkan menghindari terjaidnya infertilitas sesudah endometriosis, melainkan menghindari terjadinya infertilitas sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid, karena dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.

PENGOBATAN

Pengobatan Endometriosis
Pengobatan yang diberikan tergantung pada gejala, rencana mempunyai anak, usia dan luasnya daerah yang terkena. Pengelolaan endometriosis dengan obat-obatan tidak menyembuhkan, endeometriosis akan kambuh setelah pengobatan dihentikan. Pada wanita dengan endometriosis ringan sampai berat, terutama dengan kasus infertilitas, maka diperlukan pembedahan untuk membuang sebanyak mungkin jaringan endometriosis dan mengembalikan fungsi reproduksi.
1) Pengobatan Hormonal
Tabel. Pengobatan hormonal pada endometriosis
No Cara terapi Efek Efek samping
1 Gn RH agonis ooforektomi Asiklik estrogen rendah Keluhan vasomotor atrofi ciri seks sekunder asteoporosis
2 Danazol metiltestosteron Asiklik estrogen rendah Peningkatan berat badan, break though bleeding, akne, kulit berminyak, perubahan suara hirsutisme,
3 Medroksipogesteron asetat gastrinon noretisteron Asiklik estrogen rendah bleeding Peningkatan berat badan, break, throuh bleeding, depresi, kloating
4 Kontrasepsi oral nonsiklik Asiklik estrogen mual, progestogen tinggi, progestogen tinggi Mual, breakhrough bleeding
Sumber : Winkjosastro,1999: 321
Macam pengobatan hormonal untuk terapi endometriosis
1. Androgen, yaitu preparat yang dipakai adalah metiltestoteran sublingual dengan dosis 5-10 mg perhari. Biasanya diberikan 10 mg per hari pada bulan pertama dilanjutkan dengan 5 mg perhari selama 2-3 bulan berikutnya. Kekurangan adalah: a) Timbulnya efek samping maskulinisasi terutama pada dosis melebihi 300 mg perbulan/ pada terapi jangka panjang. b) Masih mungkin terjadi ovulasi, terutama pada dosis 5 mg per hari. c) Bila terjadi kehamilan akan menimbulkan cacat bawaan pada janin. Keuntungan adalah: a) Digunakan untuk mengurangi nyeri/ dispaneuri. b) Meningkatkan libido.
2. Estrogen-progesteron, terapi standar yang dianjurkan adalah 0,03 mg etinil estradiol, kekurangan adalah terjadi mual, muntah dan perdarahan. Keuntungan adalah dilaporkan bahwa dengan terapi ini 30 %, penderita menyatakan keluhannya bekurang dan 18 % secara obyektif mengalami kesembuhan.
3. Progestogen, dosis yang dipakai adalah medroksiprogesteron asetat 30-50 per hari atau noretiston asetat 30 mg per hari kekurangan adalah menghambatan ovulasi, sedangkan keuntungannya adalah terjadinya kehamilan lagi setelah terapi yaitu rata-rata sebesar 26 %.
4. Danazol, dosis yang dianjurkan untuk endometriosis ringan atau sedang adalah 400 mg/ hari. Sedangkan untuk yang berat diberikan sampai dengan 800 mg perhari. Kekurangan adalah terjadi acne, kulit berminyak, perubahan suara, pertambahan berat badan dan edema. Sedangkan keuntungannya dapat mengurangi ukuran endometrioma dan menghilangkan rasa nyeri
2) Pembedahan
1. Pembedahan konservatif dilakukan pada pasien dengan intentilitas dan sudah tua, yaitu dengan merusak seluruh endometriosis dan memperbaiki keadaan pelvis dengan cara neuroktomi presakral.
2. Pembedahan definitif dilakukan pada pasien yang tidak ingin hamil atau beberapa gejala. Jenis pemebdahannya yaitu histerektomi total, salpingi, ooforektomi bilateral, dan eksisi tempat endometriosis.
Perlu diingat terlebih dulu harus ditentukan apakah fungsi ovarium dipertahankan atau tidak. Fungsi ovarium dipertahankan pada endometriosis dini, tidak adanya gejala dan pasien usia muda yang masih punya anak. Fungsi ovarium dihentikan bila endometriosis sudah menyerang pelvis secara luas khususnya pada wanita usia lanjut.
3) Pembedahan Radikal
Pembedahan dilakukan dengan mengangkat rahim dan ovarium di samping membersihkan jaringan endometriosisnya. Hal ini hanya dilakukan pada wanita dengan endometriosis hebat yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan lain dan tidak lagi mengharapkan kehamilan. Setelah dilakukan pembedahan diberikan terapi pengganti estrogen, karena pengangkatan rahim dan ovarium menimbulkan akibat yang sama dengan menopause. Terapi pengganti ini diberikan 4-6 bulan setelah pembedahan agar semua jaringan endometriosis yang tersisa sudah habis dan tidak terbentuk kembali di bawah pengaruh estrogen.

PREVALENSI

Prevalensinya pada kelompok tertentu cukup tinggi. Misalnya, pada wanita yang dilakukan laparaskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53%; pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak 70-80%; sedangkan pada wanita dengan infertilitas sekunder ditemukan endometriosis sebanyak 25%. Diperkirakan prevalensi endometriosis akan terus meningkat dari tahun ketahun. Meskipun endometriosis dikatakan penyakit wanita usia reproduksi, namun telah ditemukan pula endometriosis pada usia remaja dan pasca menopause.

Resiko tinggi terjadinya endometriosis ditemukan pada:

1. Wanita yang ibu atau saudara perempuannya menderita endometriosis

2. Wanita usia produktif ( 15 – 44 tahun )

3. Siklus menstuasi 27 hari atau kurang

4. Menarke (menstruasi yang pertama) terjadi lebih awal

5. Menstruasi berlangsung selama 7 hari atau lebih

6. Orgasme ketika menstruasi.

7. Terpapar Toksin dari lingkungan
Biasanya toksin yang berasal dari pestisida, pengolahan kayu dan produk kertas,
pembakaran sampah medis dan sampah-sampah perkotaan.

Penatalaksanaan medis

Pengobatan endometriosis tergantung kepada gejala, rencana kehamilan, usia penderita dan beratnya penyakit. Obat-obatan yang dapat menekan aktivitas ovarium dan memperlambat pertumbuhan jaringan endometrium adalah dengan pemberian hormon, haid akan berhenti, sehingga mirip masa kehamilan atau menopause. Artinya, keadaan ini mirip peristiwa alami. Dengan berhentinya haid, maka gejala akibat endometriosis pun akan berkurang. Seperti :
1. Progesteron. Obat progesteron sintetik yang diberikan akan bekerja seperti hormon progesteron wanita. Pada dosis tinggi, hormon ini akan meng-hambat pelepasan sel telur dan membuat tubuh 'percaya' seolah telah terjadi suatu kehamilan. Akibatnya haid berhenti, dinding rahim menipis dan proses pertumbuhan endometriosis berhenti. Contoh obat yang mengan-dung progesteron adalah noretisteron dan medroksiprogesteron asetat (MPA). Pengaruh sampingannya adalah sindrom prahaid, seperti retensi air dan perubahan emosi (mood swing). Sebenarnya
pengaruh sampingan yang lebih sering terjadi adalah perdarahan di luar masa haid, bertambahnya berat badan dan perut kembung.
2. Kontrasepsi oral (pil KB). Terkadang pil kontrasepsi dipakai pula untuk mengobati nyeri pada penderita endometriosis. Obat ini harus dipakai terus-menerus untuk beberapa bulan. Selama itu haid akan berhenti. Tetapi kontrasepsi oral tidak dapat digunakan pada semua wanita, karena bergantung pada kondisi kesehatan dan gaya hidupnya.
3.Danazol. Obat ini mengandung hormon androgen yang mirip dengan testosterone pada pria. Khasiatnya adalah menurunkan kadar estrogen sehingga timbul keadaan mirip menopause. Karena untuk tumbuhnya jaringan endometriosis dipengaruhi oleh estrogen maka akibatnya adalah endometriosis akan berhenti tumbuh jika kadar estrogen menurun. Pengaruh sampingan obat ini adalah timbul jerawat dan kulit berminyak, gejolak panas diseluruh tubuh, retensi cairan dan berat badan bertambah. Umumnya terjadi pertumbuhan rambut abnormal pada daerah yang tidak semestinya dan suara memberat seperti pria. Pengaruh sampingan ini akan hilang sendiri bila pengobatan dihentikan. Danazol biasanya diberikan selama 2-9 bulan. Obat lain adalah Gestrinon yang cara kerjanya dan pengaruh sampingnya mirip danazol. Biasanya dipakai dua kali dalam seminggu.

4.Agonis GnRH. Obat ini merupakan jenis hormon yang relatif baru dipergunakan untuk pengobatan endometriosis. Dasar kerjanya meniru hormon otak yang mengendalikan pelepasan hormon estrogen secara beraturan. Pengaruh obat ini terhadap fungsi tubuh adalah membuat keadaan mirip menopause akibat penurunan estrogen, dan sebagian membuat jaringan endometrium mati. Agonis GnRH diberikan dengan berbagai cara :

a.       Penyemprotan melalui lubang hidung (nasal spray) yang harus disemprotkan
beberapa kali dalam sehari. Dengan cara ini yang penting adalah tidak terjadinya
kelebihan dosis.

b.      Obat lain yang masih segolongan adalah yang diberikan dalam bentuk suntikan
depot bulanan. Contohnya, adalah small biodegradable pellet yang diletakkan di
bawah kulit dan bekerja melepaskan obat yang terkandung di dalamnya secara teratur selama empat minggu (28 hari). Pengobatan biasanya selesai kurang lebih dalam 6 bulan. Agonis GnRH juga menyebabkan pengaruh sampingan, mirip menopause. Gejalanya adalah gejolak panas vagina kering dan perubahan emosi. Selain itu dapat terjadi kehilangan kalsium tulang dalam jumlah kecil, yang pulih setelah pengobatan dihentikan.

5.      Penghambat aromatase (aromatase inhibitor). Obat ini merupakan gene-rasi terbaru dari jenis obat anti-endometriosis. Pemakaiannya didasarkan pada temuan terkini, bahwa endometriosis ternyata merupakan proses di dalam sel abnormal yang dapat berdiri sendiri atas kerja enzim atomatase. Oleh karena sifat proses tersebut, dapatlah diterangkan sekarang mengapa endometriosis juga sering ditemukan pada wanita meski sudah mengalami menopause. Keuntungan obat ini adalah proses endometriosis dapat ditekan tanpa mengganggu proses pekembangan folikel di indung telur. Itulah mengapa selama pemberian obat ini, dapat terjadi kehamilan. Begitu dike-tahui hamil, obat ini harus segera dihentikan. Pemberian obat ini dapat dilakukan selama 6 bulan berturut-turut.

Pada endometriosis sedang atau berat mungkin perlu dilakukan pembedahan. Endometriosis diangkat sebanyak mungkin, yang seringkali dilakukan pada prosedur laparoskopi. Pembedahan biasanya dilakukan pada kasus berikut:

1.Bercak jaringan endometrium memiliki garis tengah yang lebih besar dari 3,8-5 cm.

2.Perlengketan yang berarti di perut bagian bawah atau panggul.

3. Jaringan endometrium menyumbat salah satu atau kedua tuba.

4. Jaringan endometrium menyebabkan nyeri perut atau panggul yang sangat hebat, yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan. Untuk membuang jaringan endometrium kadang digunakan elektrokauter atau sinar laser. Tetapi pembedahan hanya merupakan tindakan sementara, karena endometriosis sering berulang. Ovarektomi (pengangkatan ovarium) dan histerektomi (pengangkatan rahim) hanya dilakukan jika nyeri perut atau panggul tidak dapat dihilangkan
dengan obat-obatan dan penderita tidak ada rencana untuk hamil lagi. Setelah pembedahan, diberikan terapi sulih estrogen. Terapi bisa dimulai segera setelah pembedahan atau jika jaringan endometrium yang tersisa masih banyak, maka terapi baru dilakukan 4-6 bulan setelah Pembedahan.

Pilihan pengobatan untuk endometriosis:

1. Obat-obatan yang menekan aktivitas ovarium dan memperlambat pertumbuhan
jaringan endometrium
2.Pembedahan untuk membuang sebanyak mungkin endometriosis

3. Kombinasi obat-obatan dan pembedahan

4. Histerektomi, seringkali disertai dengan pengangkatan tuba falopii dan
ovarium.
5.Radiasi , pengobatan ini yang bertujuan menghentikan fungsi ovarium tidak
dilakukan lagi kecuali jika ada kontraindikasi terhadap pembedahan.( Prof. Hanifa
W, 1994 : 319 – 326 )